Nombre y apellido
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País Ciudad
Diósesis
Profesión
Especialidad Matrícula
Domicilio profesional Teléfono
Domicilio institucional Teléfono
Lugar donde
podría colaborar
solidariamente
Tiene actividad actual en el iglesia ¿cuál es?
   
 
En el caso de haber alguna modificación en la ficha de inscripción anterior, remítala nuevamentes al coordinador de su área o:
Por carta: Secretaría Nacional de las Redes Solidarias de Profesionales de la Salud,
Departamento de Laicos - DEPLAI
Suipacha 1032, 2þ piso
(1008) Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Por fax: (54-11) 4394-6170